グラスアイオノマー系シーラーで根管充填、6〜18か月後の成績は？——3施設・対照群のない前向き研究では、再診できた378本のうち成功78.3%、不完全な治癒15.6%、失敗6.1%。成績の分布は、根尖病変の有無や初回治療か再治療かなどで有意に異なっていた（Friedman 1995）

①グラスアイオノマー系シーラー、治療成績は出るのか

新しいシーラーが出るたびに、実験室での封鎖性や生体親和性のデータが並びます。けれども、臨床家が知りたいのは、その先です。実際に患者さんの歯に使って、根尖病変は治るのか。失敗はどのくらい出るのか。

この問いに、グラスアイオノマーセメント系の根管シーラー（Ketac-Endo）で答えようとしたのが、Friedmanらが1995年に Journal of Endodontics に報告した研究です。ドイツ、米国、イスラエルの3人の術者が治療した歯を、6〜18か月後に診査とX線で評価しました。

②なぜこの研究が必要だったか

著者らは序論で、こう整理しています。根管治療の成功率は、過去の多くの研究で48〜95%と報告されている。成功の前提の1つは根管系を完全に充填することで、充填はガッタパーチャとシーラーからなる。そして、シーラーの選択が治療成績に影響するらしい、と。

そこへ登場したのが、グラスアイオノマーセメント系のシーラー、Ketac-Endoです。著者らが引いた文献によれば、骨の中で生体親和性があり、硬化時に収縮せず、Grossmanのシーラーより根管壁への適合とX線造影性にすぐれる。象牙質に接着するので、このシーラーで充填した根は垂直破折に強い。こうした性質から、ガッタパーチャのコーンは1本だけでよいと提唱されていました。コーンを加圧しなければ、加圧に伴う垂直性歯根破折も避けられそうだ、という期待もあります。ここまでは、著者らが引いた文献にもとづく整理で、多くは実験室での報告です。

では、臨床で使ったらどうなるか。この研究の目的は、Ketac-Endoを使った根管治療の成績を評価し、術前・術中・術後のさまざまな要因と関連づけることでした。

③何をどう調べたか

対象は、401人の486本です。テュービンゲン（ドイツ）、フィラデルフィア（米国）、エルサレム（イスラエル）の3人の術者が治療しました。除外したのは、根管治療が禁忌の歯だけです。生活歯、失活歯、すでに根管治療を受けた歯の再治療が、どれも含まれています。

治療の手順はそろえてあります。手用器具と0.5%次亜塩素酸ナトリウムで、規格形成により、可能な限りX線上の根尖の1mm手前まで、作業長で35号以上に拡大。1回で終える場合と、複数回に分ける場合があり、複数回のときは水酸化カルシウムを貼薬しました。

充填は、Ketac-Endoをレンツロで根管に入れ、作業長に合わせておいた規格のガッタパーチャのマスターコーン1本を挿入する方法です。2人の術者が治療した320本では加圧をしていません（ポストを入れる予定の根管にだけ、アクセサリーコーンを加圧せずに挿入）。もう1人の術者が治療した58本では、全ての根管で側方加圧を行いました。

再診は、治療の6〜18か月後。治療した術者自身が、診査とX線撮影を行いました。根尖病変の最大径だけは、別の評価者が、X線の順序を無作為にして盲検で計測しています。

判定は3つです。

・成功：症状・徴候がなく、根尖部の透過像もない（打診のわずかな違和感は許容）
・不完全な治癒：症状・徴候がなく、根尖病変が小さくなっている
・失敗：痛み・腫れ・瘻孔がある。または、病変が小さくなっていても打診痛がある。または、病変が新たにできた、大きさが変わらない

複根歯は、いちばん状態の悪い根で判定しました。成績と各要因の関係は、カイ二乗検定で1つずつ調べています。

大事な点を1つ。この研究には、ほかのシーラーで治療した対照群がありません。全ての歯がKetac-Endoで充填されています。

④結果：全体の成績と、成績を分けた要因

再診できたのは、486本のうち378本（78%）でした。再診できなかった108本（486−378。筆者の計算）のうち83本は、連絡先が分からず呼び出せなかった患者さんの歯です。

378本の成績は、成功296本（78.3%）、不完全な治癒59本（15.6%）、失敗23本（6.1%）でした。

次に、術前の要因ごとの成績です（図1）。以下に出てくるp値はすべて、成功・不完全な治癒・失敗の3区分の分布を群のあいだで比べたカイ二乗検定の値です。成功の割合だけを比べた検定ではありません。

差がいちばん大きかったのは、根尖病変の有無です。術前に病変のなかった169本は成功97.0%、失敗3.0%。病変のあった209本は成功63.2%、不完全な治癒28.2%、失敗8.6%でした（p＜0.001）。初回治療の250本は成功82.4%、再治療の128本は70.3%（p＜0.02）。生活歯の108本は93.5%、失活歯の142本は73.9%（p＜0.001）。根管が1本の歯は85.4%、2本以上の歯は73.9%（p＜0.04）。術前に症状のなかった歯は87.3%、あった歯は73.8%でした（p＜0.003）。

再治療でも、病変の有無で成績が分かれています。病変のない42本は成功100.0%、病変のある86本は成功55.8%・失敗10.5%でした（p＜0.001）。

年齢、性別、歯の部位では、有意差は検出されていません。病変の大きさは、4段階に分けると有意差は検出されず（p＞0.2）、2mmを境に2つに分けると有意差がありました（p＜0.04）。

続いて、術中・術後の要因です（図2）。

術中に偶発症（穿孔、ファイルの破折、シーラーの溢出など）のあった63本は成功60.3%、なかった315本は81.9%でした（p＜0.001）。いちばん多かった「偶発症」は、根尖孔の外へのシーラーの溢出です。溢出のあった30本は成功56.7%、失敗16.6%でした（偶発症のなかった315本との比較でp＜0.003）。溢出したKetac-Endoは、観察期間のあいだ吸収されなかったと著者らは書いています。

治療回数は、1回の106本が成功85.8%、2回以上の272本が75.4%。成功・不完全な治癒・失敗の分布を比べた検定はp＝0.052で、有意水準5%には達しませんでした（著者らは「統計的に境界」と書いています）。

単一コーンと側方加圧のあいだには、有意差は検出されていません（p＞0.4）。術者、仮封材、充填の密度でも同じです。充填の長さは（充填の端がX線上の根尖から2mm手前までに収まるものを「適切」としています）、短い・適切・長いの3つに分けると有意差は検出されず（p＞0.1）、短いものと長いものを「不適切」としてまとめると、「適切」とのあいだに有意差がありました（p＜0.05）。

術後の要因では、再診までの期間で成績が分かれました。6か月で再診した100本は成功66.0%、7〜12か月の255本は81.6%、12か月を超えた23本は95.7%（p＜0.003）。修復については、修復のない4本だけが成功50.0%・失敗50.0%で、修復の有無で有意差がありました（p＜0.03）。修復の種類（仮封のまま、最終充填、ポスト、クラウン）どうしでは、有意差は検出されていません（p＞0.7）。

⑤結果の読み方

著者らは、成功78.3%という数字を、過去の研究と並べて読んでいます。その際、この研究の成功率が低めに出る理由を3つ挙げています。

1つ目は、判定の基準です。病変が小さくなっただけでは成功に数えず、痛み・腫れ・瘻孔があればX線の所見にかかわらず失敗にしています（打診のわずかな違和感だけは、外傷性咬合・食片圧入・歯周病など、根尖部の治癒と関係のない原因でも起こるとして、成功でも許容）。2つ目は、対象の構成です。根尖病変のある歯が55%（209本）、再治療が34%（128本）を占めており、どちらも失敗と結びつきやすい条件です。3つ目は、観察期間の短さです。6〜18か月では治癒の途中の歯が多く、それが不完全な治癒の15.6%として表れている、という説明です。

そのうえで著者らは、成績の全体的な分布は、根管治療と再治療の予後研究で報告された範囲に入っており、Ketac-Endoを臨床で使えるシーラーとして支持する、と結論しました。

シーラーの溢出について、著者らの説明は慎重です。溢出したKetac-Endoは吸収されなかった。けれども骨の中では刺激物ではなく「インプラント」のようにふるまうと考えられるので、溢出した歯で失敗が多かったのは、術前の根尖病変などほかの要因が関係したのかもしれない。それでも、根尖部にしっかりしたストップを作って溢出は避けるべきだ、と。ここは著者らの推測で、溢出と病変の重なりを解析で分けたわけではありません。

感染根管を1回で治療した歯と、水酸化カルシウムを貼薬して複数回で治療した歯の比較も、考察に出てきます。感染のある歯では、複数回のほうが成功率が9%高く、失敗がほぼ半分だったが、有意差はなかった、と著者らは書いています。この内訳の数値は表には載っていません。

⑥明日の臨床へ

ここからは筆者の読みです。原著の主張ではありません。

この論文から持ち帰れるのは、「このシーラーが良い」という話よりも、成績の分布は、術前の歯の状態によって大きく違っていたという事実のほうです。同じシーラーを使った1つの研究の中でも、根尖病変のない歯は成功97.0%、ある歯は63.2%（3人の術者の歯を合わせた比較で、術者をそろえた比較ではありません）。新しい材料の成績を見るときは、対象の何割に病変があったか、再治療が何割かを先に確かめる。その習慣を後押ししてくれます。

観察期間の読み方も、参考になります。6か月で再診した歯の成功は66.0%、12か月を超えた歯は95.7%でした。ただし、これは同じ歯を追い続けた結果ではありません。再診の時期が違う別々の歯の比較です。12か月を超えたのは23本だけで、どんな歯が遅く再診されたのかも分かりません。「待てば治る」と読むのは行き過ぎで、「6か月の時点では、治癒の途中の歯がかなりある」くらいにとどめておくのがよさそうです。

単一コーンと側方加圧に有意差が検出されなかった点は、手技の手間を考えるうえで気になるところです。ただ、側方加圧の58本は1人の術者だけが治療した歯で、術者の違いと充填法の違いが重なっています。この結果だけで「単一コーンで同じ」とは言えません。