電気診の電極、前歯ではどこに当てていますか——2,387回の測定が出した順番

①「電極、どこに当ててますか」

外傷を負った上顎中切歯。あるいは、変色が気になる側切歯。EPTのチップを手に取って、さて——歯頸部か、唇側の真ん中か、切縁か。

習った場所は、たぶん人によって違います。教科書によっても違う。1989年当時、この論文の著者らはこう書いています。電極の最適な位置についてコンセンサスは無く、部位ごとの閾値を比べたデータが乏しいと。

②推奨は割れていた——4部位を並べて比べたデータが乏しかったから

この論文が引いている先行研究を並べると、推奨がきれいに割れています。切縁を推す立場（Cartledge 1958、Fulling & Andreasen 1976 ほか）、切縁側1/3を推す立場、唇側中央1/3を推す立場、歯頸部1/3を推す立場。どれも根拠として並列に置かれていました。

生体の報告がまったく無かったわけではありません。Fulling & Andreasenは20名で1人2歯ずつ調べ、切縁で閾値が最も低かったと報告しています。ただし4部位を系統的に並べて比べたデータは乏しく、それに近いのはJacobsonの研究——抜去歯31本をオシロスコープで測ったin vitroで、結論は「唇側中央1/3が最適」——くらいでした。著者らはここに疑問を投げます。抜いた歯のモデルでは、歯髄のどこに神経が多いかが勘定に入らない。生きた歯で、同じ歯の4か所を比べる必要がある、と。

③53名の前歯12本を、1本につき4か所

• 対象：11〜81歳の53名（Albert Einstein Medical Center 歯科の患者とスタッフ）。切縁の摩耗（エナメル質が失われ象牙質が露出した状態）の有無も記録し、解析の変数に入れた
• 手順：前歯を綿ロールで隔離しガーゼで乾燥（エアブローは使わない——知覚過敏の歯で痛みを誘発しうるため）。被験者には「異常な感覚を最初に感じた瞬間に手を挙げる」よう指示
• 測定部位：唇側面の歯頸部1/3・中央1/3・切縁側1/3、そして切縁の4か所。合計2,387回の記録
• 機器：Analytic Technology製デジタル電気歯髄診。目盛は0〜80で、最高目盛80の出力が330V、最初の目盛が15V。電圧は目盛に対して指数的に上がる。導電材はデンティフリスまたはフッ化物ジェル
• 順応（accommodation）対策：連続刺激では必要な電流がどんどん上がってしまうため、決まった順序で歯を回り、1本ごとに数分の回復時間を置いた
• 対照：前歯の根管治療済み30歯。歯周組織の神経を拾って偽陽性が出ないかを確かめるため

ここで押さえておきたいのは、数字の単位が「その機械の目盛」だということです。μAでもVでもありません。以下の値はすべて0〜80の目盛で、小さいほど弱い刺激で反応したことを意味します。

④切縁から歯頸部へ、きれいに上がっていく

• 切縁 21.81／切縁側1/3 28.51／唇側中央1/3 31.44／歯頸部1/3 35.91
• Tukey法の多重比較で、4部位はどの組み合わせでも有意に違った（信頼水準99%、P<.0001）
• 個人差も大きい。患者ごとの平均は13.93〜53.70と開きがあり、53名のあいだの差も有意（P<.0001）。全体の平均は29.23

Jacobsonの「唇側中央1/3」とは逆の結果です。電極を切縁から歯頸部へ下ろすほど、反応を得るのに必要な刺激は増えていく。

⑤摩耗した切縁は、はるかに低い目盛で反応する

摩耗して象牙質が露出した切縁は215面あり、その平均は10.89。それ以外の2,172面の平均31.04と比べて、はっきり低い（P<.0001）。エナメル質が消えて象牙質が露出すると、電流はずっと通りやすくなります。

上下・歯種でも差が出ました。

• 上顎 31.70 vs 下顎 26.92（P<.0001）。下顎前歯のほうが弱い刺激で反応する
• 上顎：犬歯 36.10（397面）／側切歯 31.59（390面）／中切歯 27.06（367面）
• 下顎：犬歯 31.82（407面）／側切歯 26.08（410面）／中切歯 22.96（416面）
• 上下とも中切歯がいちばん低く、犬歯がいちばん高い

犬歯が高いのは歯髄腔が大きいからだ、と著者らは説明します（歯髄が大きいほど大きな電流が要る、という先行研究の枠組み）。もっとも上顎側切歯（31.59）が上顎中切歯（27.06）より高かったことは「説明が難しい」と著者自身が書いています。都合の悪い結果をそのまま載せているのは、読み手としてはむしろ安心できるところです。

⑥なぜ切縁なのか——神経の密度・水・象牙細管の向き

著者らは3つの理屈を重ねます。いずれも本研究が新たに測ったものではありません。前の2つは論文が引いている先行研究の枠組みで、3つ目は著者ら自身の推測です。

• 神経終末の密度：Liljaは神経要素の濃度が歯髄角（pulp horn）の領域で最も高く、歯頸部・根部へ向かうほど減ると報告した（Byersらも同様）。密度が高い場所は、より低い刺激で「加重（summation）」が起きて反応が出る
• エナメル質の水：Trowbridgeによればエナメル質の水分はおよそ1%、象牙質の自由水は22%。水が少ないエナメル質は電気を通しにくい。原著はこの理屈を歯種の差の説明に使っています——エナメル質が相対的に薄い下顎前歯のほうが、上顎前歯より速く反応した
• 象牙細管の走向（ここは引用が付いておらず、著者らの推測として書かれています）：切縁から歯髄角へは細管がほぼ直線に走るのに対し、他の部位ではS字にカーブする。電流を運ぶのは主に細管内の液体なので、電極から歯髄までの距離が短いほど抵抗が小さい

つまり切縁が有利になる理由として原著が挙げているのは、神経の密度が高い歯髄角に近いこと（先行研究の枠組み）と、細管がほぼ直線で電極から歯髄までの距離が短いこと（著者らの推測）の2つです。

⑦切縁は、歯周組織の神経を拾いにくい

もうひとつの見どころが、根管治療済み30歯の対照実験です。綿ロールとガーゼで乾燥させて測り、そのあと生理食塩水で湿らせて測り直しています。

• 乾燥下：電極をどこに置いても、30歯すべてで反応は出なかった
• 湿潤下で切縁：やはり反応なし
• 湿潤下で歯頸部1/3（歯肉から約2mm）：30歯中9歯で陽性。ただし目盛が60〜80まで上がって、ようやく反応した

原著はこの結果を、先行研究（Cooleyら 1984）と並べて論じています——そちらも根管治療済み30歯で、偽陽性は2歯だけ。しかもそれは歯が濡れていて電極が歯肉の近くにあったときで、ラバーダムで隔離して乾燥下で測り直すと反応は消えた。ラバーダムを使ったのは本研究ではなくこちらの先行研究ですが、「濡れた歯頸部でだけ偽陽性が出る」という向きは揃っています。

⑧明日の臨床へ

• 前歯はまず切縁に当てる。同じ4部位を同じ歯で比べて、平均は切縁 21.81 に対して歯頸部1/3 は 35.91。置く場所を変えるだけで、必要な刺激がこれだけ動きます
• 切縁が摩耗して象牙質が露出しているときは、切縁側1/3へ逃がす。摩耗した切縁は10.89まで下がっており、そのまま当てると不快な痛みが出やすいので、著者らは明確に「切縁側1/3を使うように」と結論に書いています
• 歯肉際で・濡れたまま当てない。偽陽性が出たのは「湿潤下の歯頸部」だけでした。隔離と乾燥は、精度の話であると同時に偽陽性を減らす話でもあります
• 絶対値ではなく、対側同名歯・隣在歯との比較で読む。上顎は下顎より高く、犬歯は中切歯より高く、患者ごとの平均も13.93〜53.70とばらつきます。「目盛いくつ以上で失活」という線引きは、この論文からは引けません
• 「2〜3回の平均を採る」という推奨は、自明ではない。著者らは、この慣行がMumfordの観察（2回以上の平均は、初回の記録値より正確な痛覚閾値を反映しなかった）と食い違うと指摘しています
• 手袋で反応が出ないときは、テスターを当てたあとで患者にプローブの柄の端を触ってもらう。1989年の論文の最後の一文が、いまだに現場で役に立ちます